紐澳之乳房植入物相關分化不全巨細胞淋巴癌 BIA-ALCL in Australia and New Zealand

之前寫過關於乳房植入物分化不全巨細胞淋巴癌（BIA-ALCL）的簡介與美國近期統計資料，本月紐西蘭與澳洲的研究團隊在 Plastic Reconstructive Surgery 期刊發表了有關紐澳部份乳房植入物分化不全巨細胞淋巴癌的統計結果與危險因子，並提出了關於絨毛面義乳的分析 ¹。期刊社因為這篇論文，本月同時並列4篇專家意見於同一專欄之中，足見這個議題的討論熱度及重要性。所以本文重點整理一下這5篇論文的重點內容，讓大家對於這個疾病有更多了解。

研究團隊收集 2007年至2016年於紐澳診斷出BIA-ALCL的患者，並回溯追蹤1999年至2015年不同廠牌義乳植入物的銷售資料，藉此比對不同製程的絨毛面義乳對於ALCL的影響。總計有55個病患被診斷出BIA-ALCL，總計75個義乳植入物（在澳洲置放有65個、紐西蘭8個、墨西哥1個與泰國1個）。患者平均年齡47.1歲（22.4歲至69.6歲），從義乳植入至發生BIA-ALCL平均時間為7.46年（0.2至27.0年）。有4個患者死亡，其中兩位死因為阻塞性呼吸衰竭，另兩位則是因化療/骨髓移植後併發敗血症。

本篇論文最新的亮點，在於探討絨毛面的差異。目前三種不同的製程（Silimed polyurethane、Biocell、Siltex）讓不同廠牌的絨毛面義乳表面有不同的孔洞與表面積。相較於1x1mm²平滑面義乳表面，Silimed polyurethane有146.7 mm²表面積、Biocell有27.9mm²表面積、Siltex有12.4 mm²表面積。由銷售資料預估的BIA-ALCL發生率：Biocell 約為 1/3817、Silimed polyurethane 約為 1/7788、Siltex 約為 1/60631。

接著讓我們看看其他專家針對這篇論文的評論。

Washington University School of Medicine 的 Terence M. Myckatyn 醫師引述其他文獻，從另外造成 BIA-ALCL 的危險因子：細菌生物膜（尤其格蘭氏陰性菌中的 Ralstonia pickettii）與基因（JAK/STAT3 mutation）的角度出發，針對本篇論文所缺乏的對照組與假說進行補充 ²。

University of Southern California 的 Garry S. Brody 醫師針對本篇論文所提出的表面積影響理論，提出了反證：美國在1980年代也曾大量使用polyurethane 植入物，但並未因此發現ALCL ³。

The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center 的 Mark W. Clemens 醫師提到了人種的差異：之前的文獻，BIA-ALCL至今亞洲只有一例來自泰國。另外，美國與紐澳的統計結果都顯示絨毛面義乳造成 BIA-ALCL的機率大幅增加（約光滑面義乳9倍）。然而紐澳的統計發生率（千分之一至萬分之一）遠遠高於美國的數據（三萬分之一），所以美國的統計數字是否因未通報被低估？是需要正視的問題 ⁴。

最後壓軸， University of Texas Southwestern Medical Center的 William P. Adams, Jr. 醫師指出目前針對 BIA-ALCL 形成機制的因素包括絨毛面植入物、特殊種類細菌造成慢性發炎反應、獨特基因錯位、時間 ⁵。由於外科醫師只能盡量控制上述的前兩項因素，William P. Adams, Jr. 醫師強調以下三點：

1.     BIA-ALCL 應該重新定義分類為淋巴增生疾患 （lymphoproliferative disorder）

2.     BIA-ALCL 應是種細菌參與調節的過程（bacteria-mediated process），否則無法合理解釋目前臨床發現

3.     外科醫師應該注意此疾病，知道應如何診斷與治療，也應知道如何透過手術技術降低風險（William P. Adams, Jr. 醫師再次強調引述自己的14-point plan）。

以上就是2017年10月份PRS關於ALCL的重點整理，作者從數據推論絨毛面表面積對造成BIA-ALCL有所影響。但從統計結果會發現總表面積量與發生機率並未呈現完全正相關，個人認為仍有其他選擇偏誤及細菌等未被計算的加成因素，尚需更多研究讓整個病理機制能夠明朗化。

Reference 

1.     Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Australia and New Zealand: High-Surface-Area Textured Implants Are Associated with Increased Risk. Loch-Wilkinson A, Beath KJ, Knight RJW, Wessels WLF, Magnusson M, Papadopoulos T, Connell T, Lofts J, Locke M, Hopper I, et al. Plast Reconstr Surg. 2017 Oct; 140(4):645-654.

2.     Discussion: Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Australia and New Zealand: High-Surface-Area Textured Implants Are Associated with Increased Risk. Myckatyn TM, Parikh RP. Plast Reconstr Surg. 2017 Oct;140(4):655-658

3.     Discussion: Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Australia and New Zealand: High-Surface-Area Textured Implants Are Associated with Increased Risk. Brody GS.Plast Reconstr Surg. 2017 Oct; 140(4):659.

4.     Discussion: Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Australia and New Zealand: High-Surface-Area Textured Implants Are Associated with Increased Risk. Clemens MW. Plast Reconstr Surg. 2017 Oct; 140(4):660-662.

5.     Discussion: Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Australia and New Zealand: High-Surface-Area Textured Implants Are Associated with Increased Risk. Adams WP Jr. Plast Reconstr Surg. 2017 Oct; 140(4):663-665.