Informed Consent of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL)

最近幾年，義乳植入物導致的分化不良型大細胞淋巴癌（breast Implant-associated anaplastic large cell lymphoma, BIA-ALCL）是美國整形外科醫學會（ASPS）以及其雜誌（Plastic and Reconstructive Surgery, PRS）三不五時就會提出來討論的一個主題。The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center的Mark W. Clemens醫師在2016年四月份的PRS特地撰文¹討論關於ALCL的知情同意問題。

什麼是BIA-ALCL?

Anaplastic large cell lymphoma（ALCL）是種罕見的non-Hodgkin lymphoma（NHL），主要以T-淋巴球 (T-cells)異常增生與CD30 protein強烈表現為主。主要又可藉是否表現出anaplastic lymphoma kinase而細分為ALK-posive ALCL與ALK-negative ALCL兩大類。²

BIA-ALCL發生的機轉是什麼？

由於個案數目相對罕見，所以目前確切的病理機制不明。

植入的義乳種類跟BIA-ALCL有關嗎？

文獻中最早發表的BIA-ALCL是1997年Keech與Creech的案例報告³，該患者使用的是鹽水袋義乳（雖然Cook跟Said更早發表與矽膠義乳相關的lymphoma，不過因未確定是BIA-ALCL所以被忽略^4,5）。自此之後陸陸續續都有saline bag或silicone implant的個案報告出現。 隨著越來越多的case report與series，美國FDA也眉頭一皺發現案情並不單純在2011年²針對已發表的文獻去分析後總結幾個key finding：

• There is a possible association between breast implants and ALCL.
• At this time, it is not possible to identify a specific type of implant associated with a lower or higher risk of ALCL.
• There is uncertainty about the true cause of ALCL in women with breast implants.

而Brody在2015年的分析報告也指出：鹽水袋或是矽膠義乳兩者對ALCL的發生並無差異，因美容隆乳或是因重建的而置放對ALCL的發生亦無差異（There was no preference for saline or silicone fill or for cosmetic or reconstructive indications.）⁶。

部分學者認為與粗糙面（textured，或稱絨毛面）植入物有相關，不過這個論點尚未有相關統計顯著差異實證。

BIA-ALCL發生機率高嗎？

由於個案數目不多，加上確切義乳植入的數量不明，所以無法有確切的發生機率。所以美國FDA為了亡羊補牢也要求目前的製造商需要更新其產品仿單，並且要求所有確診ALCL的案例都需要通報FDA。美國整形外科醫學會（ASPS）也為此提供了一份乳房植入物知情同意書（Breast Implant Imformed Consent Form）給會員參考。

從目前文獻回顧，所估計的發生機率由十萬分之一至三百萬分之一不等^2,6,7（美國部分研究數據約五十萬分之一至百萬分之一到三，法國Institut National du Cancer則估計十萬分之一）。歐美及中東皆有個案，但目前台灣及鄰近東亞國家似乎還沒有案例報告。

BIA-ALCL要如何追蹤？有什麼檢驗工具？

如同一般乳癌篩檢，可利用超音波、電腦斷層、核磁共振及正子掃描之類工具進行初步檢測，不同的檢驗工具針對積液或腫塊的敏感度亦不同，須由醫師根據其症狀選擇適合的檢測（The sensitivity for detecting an effusion was 84, 55, 82, and 38%, and for detecting a mass was 46, 50, 50, and 64%, by US, CT, MRI, and PET, respectively.）⁸。

之前曾經接受義乳植入的美容或重建手術，需要馬上去檢查嗎？

依照目前美國FDA與ASPS的guideline，有接受矽膠義乳植入的病患，原本就建議術後每2-3年須接受MRI檢測。除非有出現不明原因之腫塊、水泡、持久不消之血清腫或積液等症狀須儘速就醫評估之外，無症狀者僅需定期追蹤即可。

為什麼之前諮詢義乳隆乳或乳房重建的醫師都沒提到這個問題？

ALCL雖然自1997年就有案例報告，但是美國FDA直到2011年才確認其與植入物之間有相關性，非整形外科專科醫師也較少會知道或討論這個議題。

聽起來有點可怕，該為此放棄手術嗎？

每種手術都有其相關的併發症與風險，相較於常見的併發症如莢膜攣縮、植入物破裂、感染，目前統計與估計之BIA-ALCL發生率極低（大概跟中大樂透三獎或是今彩539頭獎的機率相當），所以可在術前可與專科醫師詳細討論並評估各種風險，不需要為此而立即屏棄手術治療選項。

Reference

1. Clemens MW, Miranda RN, Butler CE. Breast Implant Informed Consent Should Include the Risk of Anaplastic Large Cell Lymphoma. Plast Reconstr Surg. 2016; 137; 1117-1122
2. U.S. Food and Drug Administration. Anaplastic large cell lymphoma (ALCL) in women with breast implants: Preliminary FDA findings and analyses.
3. Keech JA Jr, Creech BJ. Anaplastic T-cell lymphoma in proximity to a saline-filled breast implant. Plast Reconstr Surg. 1997;100:554–555
4. Cook, P. D. , B. M. Osborne , R. L. Connor , and J. F. Strauss . Follicular lymphoma adjacent to foreign body granulomatous inflammation and fibrosis surrounding silicone breast prosthesis. Am J Surg Pathol 1995. 19:712–717
5. Said, J. W. , T. Tasaka , and S. Takeuchi . et al. Primary effusion lymphoma in women: report of two cases of Kaposi's sarcoma herpes virus-associated effusion-based lymphoma in human immunodeficiency virus-negative women. Blood 1996. 88:3124–3148
6. Brody GS, Deapen D, Taylor CR, et al. Anaplastic large cell lymphoma occurring in women with breast implants: Analysis of 173 cases. Plast Reconstr Surg. 2015;135:695–705
7. Institut National du Cancer. Agence Nationale de Sécurité du Médicament. Breast implant associated anaplastic large cell lymphoma: Expert opinion
8. Adrada BE, Miranda RN, Rauch GM, et al. Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma: Sensitivity, specificity, and findings of imaging studies in 44 patients. Breast Cancer Res Treat (2014) 147:1–14